및 수술시 암 진단비 보상 유무 갑상선암 c73과 림프절 전이 c77에서 진단

안녕하세요 의영선 손해사정사입니다

갑상선암 c73과 림프절 전이 c77에서의 진단 및 수술 시 암 진단비 보상 가부의 내용입니다.

보험사는 갑상선암으로 진단되었으므로 보험가입금액의 20%만 지급한다는 이유로 분쟁이 된 사례이고, 법원은 보험계약상 불명확한 약관의 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙까지 감안하면 이상의 문구와 사정을 번복하여 피고인의 해석처럼 림프절 전이암을 갑상선암에 포함되는 것으로 해석할 뚜렷한 근거가 없다는 등의 이유로 암 진단비 판결을 내렸습니다.

이와 관련하여 계약시기별로 약관별로 판단하여야 할 요소가 있으며, 보험금 청구 전 미리 체크하여야 합니다.

1. 사실관계 피보험자 A는 2014.2.25. 연세대 강남세브란스병원에서 갑상선 전절제술 및 중심구획 경부 림프절 청소술, 좌측 측정부 림프절 청소술을 받아 갑상선암(한국표준 질병 분류번호 C73) 및 목 림프절 전이(한국표준 질병 분류번호 C77.0)의 최종 진단을 받습니다.

피보험자 B는 2014년 12월 19일 중앙대학교 병원에서 갑상선 전절제술 및 우측경부림프절 청소술을 받아 '갑상선의 악성 신생물(한국표준질병분류번호 C73)' 및 '머리, 얼굴 및 목 림프절의 2차성 및 상세불명 악성 신생물(한국표준질병분류번호 C77.0)' 최종 진단을 받습니다.

그 후 피보험자 A와 B는 갑상선암과 림프절 전이의 진단 및 수술을 받고 보험회사에 암 진단비를 청구합니다.

 

2. 보험 가입내용 구분내용 보험 가입상품 무배당 LIG생활보장보험 무배당 LIG웰빙보험 피보험자, 수익자 AB보험기간 2009년~2007년~ 보장내용 암 진단비 3000만원 기타피부암, 갑상선암, 상피내암, 경계성 종양을 진단확정시(최초 1회에 한하여 가입금액의 20% 지급, 가입금액의 10% 지급) 암 진단금.- 기타 피부암, 상피내암, 경계성종양, 갑상선암 진단 시 가입금액의 20%

3. 보험증권의 내용 제5조(암 기타 피부암, 갑상선암, 상피내암 및 경계성 종양의 정의 및 진단 확정)가 특별약관에서, "암"이라 함은 제5차 한국표준질병사인 분류에서 악성 신생물(암)로 분류되는 질병("별표 5"(악성 신생물(암)분류표)을 참조)을 말합니다.

단, 분류번호 C44 (그 외 피부의 악성 신생물(암))에 해당하는 질병, 분류번호 C73 (갑상선 악성 신생물(암))에 해당하는 질병, 또는 전암상태(암으로 바뀌기 이전의 상태, Premalignant Condition or Condition with Malignant Potential)는 제외됩니다.

이 특별약관에서 갑상선암이란 제5차 한국표준질병사의 분류에서 분류번호 C73(갑상선의 악성 신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.

이 특별약관에서의 경계성 종양이란 제5차 한국표준질병사인 분류상 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표 7](행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표) 참조)을 말합니다.

3.판단보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하고, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 다의적으로 해석되고, 그 각각의 이해가능성에는 이해가능성이 있는 경우로 해석될 수 있으며, 위와 같은 해석을 거친 경우에도 약관조항이 다의식으로 해석될 수 있다. 오히려 이 사건과 같은 보험분쟁이 빈발하자 금융감독원이 보험약관 개선(2차성 암에 대한 보험금 지급기준 합리화) 조치를 취해 일차성(원전부위) 암 발생부위를 알 수 없거나 상세불명의 경우에만 진단받은 표준질병사의 분류대로 보험금을 지급하고 일차성 암 발생부위를 알 수 있는 경우에는 일차성 암으로 인해